در این مقاله که توسط تیم پژوهشی و حقوقی استخدام ۲۴ تهیه و تنظیم شده است، متن کامل تصویبنامه هیأت وزیران در خصوص میزان خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران از ابتدای تیرماه سال ۱۳۹۶ و همچنین سایر مواد و الزامات مرتبط ارائه میشود. این تصویبنامه نقش مهمی در تعیین سهم هزینه بیماران در نظام سلامت داشته است.
🔗 منبع رسمی و کامل: سایت استخدام ۲۴ — estekhdam24.com
هیأت وزیران در جلسه ۱۳۹۶/۳/۲۸ به پیشنهاد مشترک وزارتخانههای بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامههای توسعه کشور مصوب کرد:
میزان خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران بستری و بستری موقت شهری در مراکز دولتی: ده درصد (۱۰٪)
میزان خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران بستری و بستری موقت روستایی و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر و عشایر در مراکز دولتی با رعایت نظام ارجاع: پنج درصد (۵٪)
میزان خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران سرپایی برای خدمات پاراکلینیک موضوع کدهای (۷) و (۸) کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت در مراکز دولتی: بیست و پنج درصد (۲۵٪)
میزان خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران سرپایی برای سایر خدمات در مراکز دولتی: بیست درصد (۲۰٪)
سازمانهای بیمهگر پایه مکلفند تا پایان سال ۱۳۹۶، راهنمای بالینی ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را اجرایی نمایند.
بیمارستانهای دولتی و عمومی میتوانند حداکثر ده درصد (۱۰٪) از ظرفیت تختهای خود را جهت عقد قرارداد با شرکتهای بیمه تکمیلی تا سقف تعرفه مصوب هیأت وزیران برای بخش خصوصی اختصاص دهند.
تبصره: فرانشیز پرداختی بیماران در این تختهها، معادل تعرفه مصوب هیأت وزیران برای بخش دولتی خواهد بود.
شورای عالی بیمه سلامت کشور مکلف است به منظور رعایت تعادل منابع و مصارف، حداکثر ظرف یک ماه نسبت به تعیین سقف ریالی برای هزینه خدمات سرپایی تشخیصی و درمانی (دارویی، پاراکلینیک و ویزیت) برای بیمه شدگان درمانی به استثنای بیماران خاص و صعبالعلاج و بیماران بستری اقدام و مراتب را جهت اجرا به سازمانهای بیمهگر پایه ابلاغ نماید.
شورای عالی بیمه سلامت کشور مکلف است حداکثر ظرف یک ماه نسبت به بازنگری پوشش بیمهای داروهای بدون نسخه (Over-the-Counter) اقدام نماید.
نظام پرداخت مبتنی بر گروههای تشخیصی (DRG) طبق تفاهمنامه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمانهای بیمهگر پایه در بیمارستانهای منتخب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی حداکثر ظرف دو ماه شروع میشود.
این تصویبنامه و مواد تکمیلی آن، چند سیاست کلیدی در حوزه تأمین مالی سلامت و مدیریت هزینهها را در سال ۱۳۹۶ نشان میدهد:
توزیع عادلانهتر هزینه (عدالت در پرداخت): تعیین نرخ پایینتر فرانشیز برای مناطق روستایی، شهرهای کوچک و عشایر (۵٪ در مقابل ۱۰٪ شهری) نشاندهنده سیاست حمایتی از مناطق محروم و در نظر گرفتن توان پرداخت کمتر ساکنان این مناطق است. شرط "رعایت نظام ارجاع" نیز برای این نرخ ترجیحی، بر اهمیت هدایت بیمار و کنترل هزینه تأکید دارد.
کنترل هزینههای سرپایی: تعیین نرخ فرانشیز نسبتاً بالاتر برای خدمات سرپایی (۲۰٪ و ۲۵٪) و الزام به تعیین سقف ریالی برای این خدمات توسط شورای عالی بیمه سلامت، نشاندهنده تمرکز بر مدیریت و پیشگیری از رشد بیرویه هزینههای سرپایی است که حجم بالایی از مراجعات را تشکیل میدهند.
ارتقای کیفیت و کارایی: دو الزام مهم دیگر، نشاندهنده حرکت به سمت نظام سلامت هوشمندتر است:
اجرای راهنمای بالینی: این امر منجر به کاهش تنوع روشهای درمانی غیرضروری، ارتقای کیفیت مراقبت بر اساس شواهد علمی و در نهایت کنترل هزینهها میشود.
شروع نظام پرداخت DRG: این نظام پرداخت، به جای پرداخت بر اساس تعداد روز بستری یا اقدامات انجامشده، بر اساس گروه تشخیصی بیماری به بیمارستانها پرداخت میکند. این روش، انگیزهای برای کاهش طول بستری غیرضروری و افزایش کارایی در بیمارستانها ایجاد میکند.
انعطافپذیری و رفاه بیشتر: اجازه به بیمارستانهای دولتی برای اختصاص حداکثر ۱۰٪ ظرفیت به بیمههای تکمیلی، به شهروندانی که تمایل و توان پرداخت بیشتری دارند، امکان دسترسی به امکانات بخش خصوصی در محیط دولتی را میدهد و در عین حال درآمدی برای بیمارستانهای دولتی ایجاد میکند.
بازنگری مستمر: تکلیف به شورای عالی بیمه سلامت برای بازنگری پوشش داروهای بدون نسخه، نشان از توجه به بهروزرسانی فهرست داروها و جلوگیری از پرداخت بیمه برای داروهایی دارد که معمولاً نیازی به نسخه پزشک ندارند و خرید آنها بر عهده خود فرد است.
جمعبندی نهایی: این مصوبه، تلفیقی از حمایت از اقشار کمدرآمد، کنترل هزینههای نظام سلامت از طریق مکانیزمهای نوین پرداخت و راهنماهای بالینی، و ایجاد فضای رقابتی و انعطافپذیر در ارائه خدمات است. موفقیت آن منوط به اجرای دقیق، بهخصوص در بخش نظام ارجاع و اجرای راهنماهای بالینی بوده است.
📢 متن کامل تصویبنامه هیأت وزیران در مورد فرانشیز بیماران و مواد تکمیلی مرتبط، توسط سایت استخدام ۲۴ (estekhdam24.com) گردآوری و منتشر شده است. هرگونه استفاده با ذکر منبع بلامانع است. برای دسترسی به سایر مقررات، نرخنامهها و تصویبنامههای حوزه بیمه و سلامت، به بخش مقالات حقوقی و قانونی استخدام ۲۴ مراجعه فرمایید.