در این مقاله که توسط تیم پژوهشی و حقوقی استخدام ۲۴ تهیه و تنظیم شده است، متن کامل تصویبنامه هیأت وزیران در خصوص سرانه بیمه خدمات درمانی خویشفرمایان مصوب سال ۱۳۸۰ به همراه کلیه جداول و تبصرههای پیوست آن ارائه میشود. این مقررات، نرخ و شرایط بیمه درمانی این قشر خاص را مشخص میکند.
🔗 منبع رسمی و کامل: سایت استخدام ۲۴ — estekhdam24.com
«مصوب مورخ 1380/2/5هیأت وزیران»
الف) سرانه بیمه کامل خویش فرمایان با فرانشیز سی درصد (۳۰٪) خدمات سرپایی و بیست و پنج درصد (۲۵٪) خدمات بستری برای سال ۱۳۸۰ مبلغ هفده هزار و پانصد (۱۷,۵۰۰) ریال برای هر نفر در ماه تعیین میگردد.
ب) سرانه بیمه خدمات درمانی خویش فرمایان با فرانشیز بیست و پنج درصد (۲۵٪) خدمات بستری (بدون حق استفاده از خدمت سرپایی) مبلغ یازده هزار (۱۱,۰۰۰) ریال برای هر نفر در ماه برای سال ۱۳۸۰ تعیین میگردد.
ج) درصد تخفیف به ازای هر فرد بیمه شده پنج درصد (۵٪) و به ازای هر سال سابقه بیمه ده درصد (۱۰٪) مطابق جدول شماره (۱) پیوست تعیین میگردد.
د) شرایط بیمه خانوار و محدودیت مراجعه خویش فرمایان به بیمارستانهای بخش دولتی (دانشگاهی، تأمین اجتماعی و نیروهای مسلح)، در موارد بستری همچنان برقرار است.
تبصره: برای گروه بیماران خاص شامل بیماران هموفیلی، تالاسمی و دیالیزی قید بیمه خانوار حذف میشود و این گروه از بیماران میتوانند با رعایت ضوابط سازمان بیمه خدمات درمانی به صورت تک نفره تحت پوشش بیمه درمانی قرار گیرند.
ه) سازمان بیمه خدمات درمانی برای تحت پوشش درآوردن افرادی که مایل به استفاده از تسهیلات مازاد بر شرایط عمومی بیمه خویش فرمایان باشند تسهیلات لازم را مطابق جدول شماره (۲) پیوست با در نظر گرفتن سرانه مورد نظر فراهم خواهد نمود.
و) به منظور ترغیب افراد به پوشش بیمه درمان، سازمان بیمه خدمات درمانی میتواند در صورت بیمه گروهی و با شرایط خاص بیمه شدگان، تسهیلات را برای بیمه خویش فرمایان منظور نماید.
| تعداد | یک نفره | یک نفره | دونفره | دو نفره | سه نفره | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| سابقه | بستری | کامل | بستری | کامل | بستری | کامل | بستری | کامل | بستری | کامل |
| بدون سابقه | 11000 | 17500 | 10450 | 16625 | 9900 | 15750 | ||||
| یکسال | 9900 | 15750 | 9350 | 14875 | 8800 | 14000 | ||||
| دو سال | 8800 | 14000 | 8400 | 13240 | 8400 | 13240 | ||||
| سه سال | 8400 | 13240 | 8400 | 13240 | 8400 | 13240 |
| درصد افزایش در حق سرانه پایه | نوع مزایای درخواستی | |||
|---|---|---|---|---|
| سرپایی و بستری | بستری | امکان مراجعه به بخش خصوصی | میزان فرانشیز | پرداخت هزینههای درمان خارج از کشور |
| ۱۵ درصد | ۲۰ درصد | + | ۲۵ درصد | - |
| ۲۵ درصد | ۳۰ درصد | - | ۲۵ درصد | + |
| 35درصد | ۴۰ درصد | - | ۱۰ درصد | - |
| ۴۰ درصد | ۶۰ درصد | + | ۱۰ درصد | + |
| ۵۰ درصد | ۷۰ درصد | - | ۱۰ درصد | + |
| ۶۰ درصد | ۸۰ درصد | + | ۱۰ درصد | + |
امکان مراجعه بیمه شده خویش فرما به بخش خصوصی در موارد بستری با شرایط بیمه همگانی کارکنان دولت برقرار خواهد بود.
امکان پرداخت هزینههای درمانی خارج از کشور بیمه شده خویش فرما با شرایط بیمه همگانی کارکنان دولت برقرار خواهد بود.
| افزایش سرانه بستری | افزایش سرانه کامل | نوع تسهیلات اضافی |
|---|---|---|
| ۲۰ درصد | ۱۵ درصد | امکان مراجعه به بخش خصوصی |
| 30درصد | ۲۵ درصد | پرداخت هزینههای درمان خارج از کشور |
| 40درصد | ۲۵ درصد | فرانشیز ۱۰ درصد |
بند «هـ» تبصره ۱۴: در سال ۱۳۸۶ کارفرمایان واحدهای صنفی با پرداخت حق بیمه با نرخ مشابه کارگران میتوانند در واحدهای خود بیمه شوند.
این تصویبنامه و جداول پیوست آن، سازوکار دقیق و مبتنی بر تخفیفدهی پلکانی و انتخاب آزادانه پوشش را برای بیمه درمانی خویشفرمایان در سال ۱۳۸۰ نشان میدهد. چند ویژگی برجسته این مقررات عبارتند از:
انعطافپذیری در انتخاب پوشش: امکان انتخاب بین بیمه "کامل" (سرپایی + بستری با فرانشیز ۳۰٪/۲۵٪) و بیمه "فقط بستری" با فرانشیز ۲۵٪، به افراد اجازه میداد بسته به نیاز و توان مالی خود نوع پوشش را انتخاب کنند.
سیستم تشویقی قوی: اعطای تخفیف ۵٪ به ازای هر عضو خانواده اضافه و تخفیف ۱۰٪ به ازای هر سال سابقه بیمه، هم برای گسترش پوشش خانوادگی و هم برای حفظ تداوم بیمهشده، مشوق مالی ایجاد میکرد.
شفافیت و انتخاب آگاهانه: جدول شماره ۲ به وضوح نشان میدهد که درخواست تسهیلات اضافی (مانند دسترسی به بخش خصوصی یا پوشش درمان خارج از کشور) مستقیماً و به صورت مشخص، حق سرانه حق بیمه را افزایش میداده است. این رویکرد، اصل "پرداخت بیشتر برای پوشش بهتر" را رعایت میکرد.
توجه به بیماران خاص: حذف شرط "بیمه خانوار" برای بیماران هموفیلی، تالاسمی و دیالیزی، نشانه توجه به مشکلات خاص این گروه و تسهیل دسترسی آنان به بیمه درمانی به صورت انفرادی است.
پیوند با سایر نظامهای بیمهای: اشاره به برقراری شرایط "بیمه همگانی کارکنان دولت" برای دسترسی به بخش خصوصی و درمان خارج از کشور، نشانه تلاش برای ایجاد انسجام نسبی بین استانداردهای بیمهای مختلف در کشور است.
این مقررات نمونهای از طراحی یک بیمه درمانی اختیاری اما ساختاریافته برای قشری است که معمولاً تحت پوشش بیمه اجباری کارمندی یا کارگری قرار ندارند.
📢 متن کامل تصویبنامه و جداول بیمه درمان خویشفرمایان سال ۱۳۸۰ توسط سایت استخدام ۲۴ (estekhdam24.com) گردآوری و منتشر شده است. هرگونه استفاده با ذکر منبع بلامانع است. برای دسترسی به سایر مقررات، نرخنامهها و قوانین بیمهای، به بخش مقالات حقوقی و قانونی استخدام ۲۴ مراجعه فرمایید.