بخشنامه شماره ۱۶۵۱ امور فنی بیمه شدگان مورخ ۱۳۸۵/۹/۲۷-نحوه اجرای آیین نامه بیمه اختیاری-مصوب ۸۵/۶/۱۴ شورایعالی تأمین اجتماعی

به منظور ایجاد تسهیلات بیشتر در خصوص متقاضیان بیمه اختیاری و بهره مندی آنان از حمایت‌های مقرر به پیوست یک نسخه از آیین نامه بیمه اختیاری موضوع تبصره ماده هشت (۸) قانون تأمین اجتماعی مصوب سیصدوچهل و ششمین جلسه شورایعالی تأمین اجتماعی مورخ 1385/06/14که از اول آبان ماه سال جاری قابل اجرا می‌باشد ارسال و توجه کلیه واحدها را با رعایت دقیق مفاد آن جلب می‌نماید:

الف) مشمولین و شرایط پذیرش در خواست:

1- افراد ی که به عللی غیر از علل مندرج در قانون بیمه‌های اجتماعی کارگران مصوب اردیبهشت ماه ۱۳۳۹ و قانون تأمین اجتماعی مصوب تیرماه ۱۳۵۴ از ردیف بیمه شدگان خارج شده یا بشوند در صورتی که طبق قوانین یاد شده مشمول بیمه بازنشستگی باشند با دارا بودن حداقل سیصدوشصت (۳۶۰) روز سابقه پرداخت حق‌بیمه می‌توانند بیمه خود را به صورت اختیاری ادامه دهند.

2- حداکثر سن پذیرش تقاضای متقاضی در زمان ثبت تقاضا برای مردان چهل و پنج (۴۵) سال و برای زنان چهل (۴۰) سال تمام می‌باشد.

3- چنانچه سن متقاضی در زمان ثبت تقاضا بیش از سنین مذکور باشد پذیرش درخواست وی منوط به دارا بودن سابقه پرداخت حق‌بیمه قبلی معادل مدت مازاد سنی مقرر خواهد بود.

4- آن عده از متقاضیانی که دارای حداقل ده (۱۰) سال سابقه پرداخت حق‌بیمه می‌باشند از اعمال شرایط سنی مقرر معاف خواهند بود.

5- کلیه بیمه شدگان متقاضی بیمه اختیاری که یک بار در اجرای آیین نامه‌های مربوطه قبلی و این آیین نامه قرارداد تنظیم و حق‌بیمه پرداخت نموده یا می‌نمایند چنانچه قرارداد منعقده به علت عدم پرداخت حق‌بیمه لغو گردد، بیمه شده حداکثر تا سه (۳) مرتبه دیگر مجاز به انعقاد قرارداد بدون در نظر گرفتن شرایط سن و سابقه با رعایت سایر شرایط مقرر خواهد بود.

6- متقاضی بیمه اختیاری، در زمان ارائه تقاضا نباید مشمول قانون تأمین اجتماعی و یا سایر صندوق‌ها و نظام‌های بیمه ای باشد.

ب) نحوه ارائه درخواست و ضوابط انعقاد قرارداد:

1- ارائه درخواست ادامه بیمه به طور اختیاری مطابق فرم شماره یک توسط متقاضی و یا وکیل قانونی وی و ثبت آن در دفتر شعبه.

8- واحد اجرایی مربوطه می‌بایست حداکثر ظرف مدت دو ماه از تاریخ ثبت تقاضا در دفتر شعبه استحقاق یا عدم استحقاق متقاضی (از لحاظ سن، سابقه، معرفی به کمیسیون پزشکی و اخذ نظریه کمیسیون پزشکی) را بررسی و نتیجه را با استفاده از فرم‌های شماره دو (۲) و سه (۳) پیوست حسب مورد به متقاضی اعلام نماید.

9- واحد امور فنی بیمه شدگان مکلف است ظرف دو روز اداری از تاریخ ثبت درخواست نسبت به استعلام سابقه پرداخت حق‌بیمه از واحد نامنویسی و حساب‌های انفرادی اقدام نماید، واحد مربوطه موظف است حداکثر ظرف مدت یک هفته از تاریخ استعلام، کل میزان سابقه پرداخت حق‌بیمه متقاضی را به واحد امور فنی بیمه شدگان اعلام نماید. اضافه می‌نماید چنانچه بیمه شده دارای سوابق پرداخت حق‌بیمه نزد شعب دیگر سازمان باشد واحد نامنویسی و حساب‌های انفرادی مکلف است بالفاصله نسبت به استعلام سابقه از شعب ذی ربط اقدام نماید. در این صورت شعب مقصد می‌بایست حداکثر ظرف یک هفته از تاریخ دریافت استعلام، سابقه مورد درخواست را به شعبه مبدأ اعلام نمایند.

تذکر: به منظور تسریع در امور چنانچه متقاضی حداقل سابقه لازم جهت انعقاد قرارداد را دارا باشد، جمع آوری کل سوابق پرداخت حق‌بیمه از سایر شعب در زمان انعقاد قرارداد الزامی نبوده و عقد قرارداد با آنان با رعایت سایر شرایط مقرر بلامانع می‌باشد.

10- ضروری است واحد امور فنی بیمه شدگان فرم درخواست اخذ شده را در کلاسور جداگانه ای نگهداری و موضوع را تا تعیین تکلیف نهایی جهت اعلام نتیجه به متقاضی پیگیری نموده و بعد از آن در پرونده فنی بایگانی نماید.

11- کلیه متقاضیان بیمه اختیاری می‌بایست قبل از انعقاد قرارداد توسط کمیسیون‌های پزشکی موضوع ماده (۹۱) مورد معاینه قرار گیرند لیکن آن گروه از متقاضیانی که در تاریخ تقاضا کمتر از نه (۹) ماه قطع پرداخت حق‌بیمه دارند به شرط آن که سوابق قبل از قطع بیمه وی جهت بهره‌مندی از حمایت از کارافتادگی معتبر باشد، از انجام معاینات پزشکی معاف خواهند بود.

12- متقاضیانی که طبق نظر کمیسیون پزشکی در زمان ارائه تقاضای بیمه اختیاری، از کارافتاده کلی شناخته شوند نمی توانند از حمایت مربوط به از کارافتادگی کلی برخوردار شوند.

13- چنانچه متقاضی در بدو قرارداد به بیماری یا عارضه خاصی مبتلا باشد، نمی تواند بر اساس بیماری یا عارضه مذکور از مستمری از کارافتادگی کلی استفاده نماید مگر این که به عارضه یا بیماری دیگری مبتلا شود که در این صورت معرفی وی به کمیسیون پزشکی بلامانع می‌باشد.

15- آن دسته از متقاضیانی که طبق تشخیص کمیسیون پزشکی، بیماری یا عارضه یا از کارافتادگی کلی آنان (موضوع بندهای 13 و 12) مربوط به دوران پرداخت حق‌بیمه قبلی باشد از شمول احکام مقرر در بندهای مذکور خارج و در این موارد برابر مقررات مربوطه اقدام می‌گردد.

16- کمیسیون‌های پزشکی موظف می‌باشند وضعیت متقاضی را مورد بررسی قرار داده و حداکثر ظرف بیست (۲۰) روز از تاریخ دریافت معرفی نامه طبق فرم شماره چهار (۴) نظریه خود را در خصوص وضعیت جسمی و روحی متقاضی در فرم شماره پنج (۵) درج و به شعبه درخواست کننده ارسال نمایند.

17- افراد تحت تکفل متقاضیان بیمه اختیاری به منظور استفاده از خدمات درمانی باید بدواً با معرفی سازمان طبق فرم شماره ششم (۶) مورد معاینه پزشکی قرار گیرند و سازمان در قبال درمان بیماریهایی که مربوط به دوران قبل از بیمه پردازی آنان می‌باشد هیچگونه تعهدی نخواهد داشت.

18- افراد تحت تکفل متقاضیان بیمه اختیاری که حداقل پنج (۵) سال سابقه پرداخت حق‌بیمه دارند و فاصله قطع پرداخت حق‌بیمه آنان کمتر از دو سال باشد و همچنین کسانی که ده (۱۰) سال تمام سابقه پرداخت حق‌بیمه داشته باشند از انجام معاینات پزشکی موضوع بند شانزده (۱۶) به منظور استفاده از حمایت درمانی سازمان معاف می‌باشند.

ج) نحوه معرفی جهت انجام معاینات

19- واحد امور فنی بیمه شدگان موظف است پس از اعلام سابقه و احراز شرایط متقاضی از حیث سن و سابقه پرداخت حق‌بیمه در صورت لزوم با توجه به ضوابط مقرر در این دستور سریعاً نسبت به معرفی متقاضی در قالب فرم شماره چهار (۴) به کمیسیون پزشکی و همچنین معرفی افراد خانواده جهت انجام معاینات طبق فرم نمونه شماره ششم (۶) اقدام نماید.

20- شعب موظفند پس از اخذ نظریه کمیسیون پزشکی در خصوص وضعیت جسمی و روحی متقاضی در اسرع وقت نسبت به اعلام احراز شرایط برقراری بیمه اختیاری طبق فرم نمونه شماره دو (۲) به متقاضی اقدام نمایند.

21- نظر به این که به موجب آیین‌نامه مصوب شورایعالی مقرر گردیده معاینات اولیه متقاضیان بیمه اختیاری به منظور تشخیص از کارافتادگی توسط کمیسیون‌های پزشکی صورت پذیرد، ضروری است جلسات کمیسیون پزشکی با حضور کلیه افراد مقرر در آیین‌نامه اجرایی کمیسیون‌های پزشکی تشکیل و به انجام معاینات و بررسی‌های همه جانبه می‌دارد. بدیهی است هرگونه دستورالعمل مغایر که قبلاً صادر شده باشد ملغی محسوب می‌گردد.

د) دستمزد مبنای پرداخت حق‌بیمه

21- مبنای پرداخت حق‌بیمه مشمولین عبارت است از میانگین دستمزد مبنای پرداخت حق‌بیمه آخرین سیصدوشصت (۳۶۰) روز قبل از تاریخ ثبت تقاضای ادامه بیمه به طور اختیاری مشروط بر این که مبلغ مزبور کمتر از حداقل دستمزد مصوب شورایعالی کار در زمان تقاضا نباشد.

22- از ابتدای هر سال به میزان درصدی که طبق مقررات مصوب شورایعالی کار به سطوح دستمزد شاغلین اضافه می‌گردد، مبنای کسر حق‌بیمه بیمه شدگان افزایش می‌یابد در هر حال مبنای پرداخت حق‌بیمه از حداقل دستمزد مصوب شورایعالی کار کمتر و از حداکثر دستمزد مصوب شورایعالی تأمین اجتماعی بیشتر نخواهد بود.

هـ) نرخ پرداخت حق‌بیمه و مزایا

23- نرخ پرداخت حق‌بیمه اختیاری از تاریخ 85/8/1 معادل بیست و شش درصد (۲۶٪) مبنای کسر حق‌بیمه مورد قرارداد خواهد بود.

تذکر: کلیه درخواست هایی که بعد از 85/8/1 به شعب ارائه گردیده است در صورت تنظیم قرارداد می‌بایست نرخ آنان با نرخ جدید مطابقت داده شود.

24- بر اساس ماده بیست و هشت (۲۸) قانون تأمین اجتماعی علاوه بر نرخ حق‌بیمه مورد اشاره به میزان سه درصد (۳٪) حق‌بیمه نیز به عهده دولت خواهد بود.

25- برخورداری از مستمری بازنشستگی، از کارافتادگی، فوت و درمان (در قبال حوادث و بیماری‌ها و در ایام بارداری) حسب شرایط مقرر در قانون تأمین اجتماعی و با توجه به قرارداد منعقد خواهد بود.

26- درمان مستمری بگیران بیمه اختیاری از تاریخ 85/8/1 با کسر دو در صد (۲٪) از مستمری مربوطه مطابق ماده هشتاد و نه (۸۹) قانون تأمین اجتماعی انجام می‌گیرد و کسر حق سرانه درمان موردی نخواهد داشت.

27- کلیه بیمه شدگان اختیاری و آن دسته از مستمری بگیرانی که با احتساب سابقه پرداخت حق‌بیمه اختیاری به زمره مستمری بگیران پیوسته و از خدمات درمانی سازمان بهره‌مند می‌باشند از تاریخ وصول این بخشنامه همانند بیمه شدگان اجباری از پرداخت فرانشیز درمانی معاف خواهند بود. لذا مهر بیمه اختیاری از دفاتر درمانی آنان حذف می‌گردد و پرداخت هزینه کفن و دفن، وسایل کمک پزشکی (پروتز و اورتز) به آنان نیز مطابق مقررات مربوطه بلامانع خواهد بود.

28- با توجه به نرخ پرداخت حق‌بیمه و تعاریف مندرج در قانون تأمین اجتماعی پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری، کمک بارداری و کمک ازدواج در این نوع بیمه مورد قرارداد نخواهد بود.

و) مهلت انعقاد قرارداد و پرداخت حق‌بیمه

29- واحد اجرایی مکلف است حداکثر ظرف مدت دو (۲) ماه از تاریخ ثبت درخواست متقاضی در دفتر شعبه استحقاق یا عدم استحقاق وی را بررسی و مراتب را حسب مورد طبق فرم‌های پیوست شماره دو (۲) یا سه (۳) به متقاضی اعلام نماید. متقاضی نیز از تاریخ وصول اعلام کتبی موافقت سازمان حداکثر به مدت بیست (۲۰) روز فرصت دارد جهت انعقاد قرارداد به شعبه مراجعه و پس از انعقاد قرارداد نسبت به پرداخت حق‌بیمه مقرر اقدام نماید.

تذکر: تاریخ شروع بیمه اختیاری از تاریخ ثبت تقاضا در دفتر شعبه می‌باشد.

30- در دوره‌های بعدی مهلت پرداخت حق‌بیمه هر ماه حداکثر تا آخرین روز دو (۲) ماه بعد خواهد بود در غیر این صورت قرارداد منعقده از تاریخ عدم پرداخت حق‌بیمه (ماهی که حق‌بیمه آن پرداخت نشده است) لغو و ادامه بیمه موکول به تسلیم تقاضای جدید و موافقت سازمان خواهد بود.

تذکر: در صورت پرداخت حق‌بیمه خارج از مواد مقرر مبلغ پرداختی خارج از مهلت به کسر هزینه اداری (معادل 1/26حق‌بیمه پرداختی و حسب مورد هزینه درمان( معادل8/26) به بیمه شده مسترد خواهد شد.

ز) سایر موارد

31- بیمه شدگان اختیاری که در کارگاه‌های مشمول قانون تأمین اجتماعی یا مؤسسات و دستگاه‌های مشمول سایر صندوق‌های حمایتی بیمه ای اشتغال می‌یابند قرارداد بیمه اختیاری آنان از تاریخ اشتغال به کار ملغی محسوب می‌گردد، بدیهی است انعقاد قرارداد مجدد با آنان موکول به ترک کار و احراز شرایط مقرر خواهد بود.

32- کلیه شرایط قراردادهای بیمه اختیاری که طبق آیین‌نامه‌های مصوب ۶۴/۸/۸ و ۸۰/۱۰/۸ شورایعالی تأمین اجتماعی منعقد گردیده از اول سال 1386 به لحاظ نرخ و مبنای پرداخت حق‌بیمه طبق ضوابط مقرر در این بخشنامه ادامه خواهند یافت. بنابراین ضروری است واحدهای امور فنی بیمه شدگان شعب ضمن اطلاع رسانی لازم نسبت به تعویض فرم قرارداد و اخذ امضاء از بیمه شده و مسئولین ذی ربط طبق فرم شماره هفت (۷) اقدام نمایند.

33- به منظور اطلاع رسانی به هنگام و صحیح به بیمه شدگان اختیاری که دارای قرارداد فعال می باشند لازم است کلیه واحدها نسبت به استخراج مشخصات بیمه شدگان مذکور اقدام و واحد امور فنی بیمه شدگان با استفاده از فرم شماره هشت (۸) نسبت به دعوت از بیمه شده جهت تنظیم قرارداد جدید اقدام نماید.

34- با توجه به این که از اول سال 1386 کلیه بیمه شدگان اختیاری صرفاً با نرخ بیست و شش درصد (۲۶٪) حق‌بیمه پرداز می‌باشند لازم است بیمه شدگانی که طبق آیین‌نامه‌های مصوب ۶۴/۸/۸ و ۸۰/۱۰/۸ با نرخ‌های دوازده درصد (۱۲٪) و چهارده درصد (۱۴٪) بدون نظریه کمیسیون پزشکی بیمه شده‌اند قبل از سال 1386 شناسایی و در صورت لزوم (بر اساس ضوابط مقرر در این بخشنامه) جهت انجام معاینات مربوطه به کمیسیون پزشکی معرفی شوند بدیهی است به هر حال این گروه از بیمه‌شدگان در صورتی می‌توانند مطابق نظریه پزشک معالج در خصوص بهره‌مندی از مزایای از کارافتادگی اقدام نمایند که معاینات مقرر آنان قبل از طرح موضوع از کارافتادگی انجام شده باشد. در غیر این صورت معرفی آنان به کمیسیون پزشکی ممنوع خواهد بود.

35- یادآوری می‌نماید اعلام سوابق پرداخت حق‌بیمه این افراد جهت برخورداری از تعهدات بلند مدت می‌بایست به تفکیک و بر اساس نرخ هر قرارداد اعلام گردد تا به هنگام بهره برداری، تعهدات مطابق نرخ و مقررات مربوطه ارائه شود. بدیهی است سوابق پرداخت حق‌بیمه با نرخ چهارده درصد (۱۴٪) در احراز شرایط و میزان مستمری بازنشستگی و با نرخ دوازده درصد (۱۲٪) در احراز شرایط و میزان مستمری‌های از کارافتادگی و بازماندگان مؤثر نخواهد بود.

36- کلیه واحدها صرفاً ملزم به استفاده از فرم‌های پیوست بوده و ضروری است از به کار بردن هرگونه فرم غیر از فرم‌های پیوست خودداری نمایند. ضمناً اضافه می‌نماید به منظور آگاهی متقاضیان چاپ مفاد کامل آیین‌نامه در ظهر نامه درخواست، قرارداد و همچنین اطلاعیه مربوطه (فرم‌های شماره ۹ و ۱۰) پیوست مطابق نمونه مربوطه الزامی است.

37- قراردادهای بیمه اختیاری که تا تاریخ ۱۳۸۵/۸/۱ به نحوی از انحاء تنظیم گردیده است و بیمه شدگان به اعتبار آن حق‌بیمه مقرر را پرداخت نموده‌اند مورد پذیرش خواهد بود.

منبع و حقوق نشر:
این متن کامل بخشنامه شماره ۱۶۵۱ امور فنی بیمه شدگان توسط تیم تحریریه سایت استخدام 24 گردآوری و بازبینی شده است. هرگونه استفاده از این محتوا تنها با ذکر نام و آدرس estekhdam24.com مجاز می‌باشد.

سایت استخدام 24 - مرجع تخصصی قوانین کار و تأمین اجتماعی